锎

第 讲 锎-252中子在肿瘤治疗中的应用

锎-252中子源自动遥控系统——中子刀，是一种集现代核物理、核医学、放射生物学、自动控制、计算机软件等多学科为一体的大型高科技治疗设备，中子刀是采用腔内直接对肿瘤进行照射的方法，通过锎—252发出的中子射线对病灶进行打击，以有效破坏恶性肿瘤的组织，使其萎缩坏死。中子刀与其它后装治疗设备相比，其优势是治疗功能与其它放疗设备相比要高出2至8倍，而副作用却微乎其微。中子治疗肿瘤时，有肿瘤组织消退快，肿瘤局部控制率高，不易复发等优点， 3、4期宫颈癌和1、2期直肠癌的局部控制率和生存率均明显高于常规光子线放疗。锎-252中子近距离后装治疗解决了传统的γ射线近距离后装治疗不能解决的问题。

近距离放射治疗通常采用的放射源有Ra-226、Co-60、Cs-137、Ir-192等。60年代末在美国的Anderson医院、英国的Oxford癌症治疗中心率先将Cf-252用于宫颈癌的治疗后，相继在美国的Lexington锎中子近距离治疗中心、日本的庆应大学癌症研究中心、俄罗斯的Obnisk癌症研究中心和Blokhia癌症研究中心等许多医疗研究机构开始了利用锎中子进行近距离治疗恶性肿瘤的临床应用研究。初步提示应以相对生物效应系数RBE来比较疗效标准和衡量每次临床给予的剂量；用管状²⁵²Cf中子源对子宫内膜癌进行腔内照射治疗的实验是由美国Keutueky大学的Maruyama进行的，RBE采用6，A点总剂量为10Gy，并同时应用直线加速器辅助进行外照射（B点剂量45～55Gy），按照类似镭疗程式治疗了14例宫体癌，有12例(86%)得到治愈。用遥控后装技术治疗癌症的研究者是日本东京庆应大学癌症中心的Yamashita，他分别对宫体癌、阴道癌、舌癌、口腔癌和鼻腔内黑色素瘤进行中子源后装治疗，疗效颇令人满意，显示这种新源在近距离治疗中的身价和地位。

美国Maruyama和俄罗斯Vtyuria、Marjina等共收治了3000多例癌症患者，俄罗斯癌症研究中心用高活性²⁵²Cf源遥控后装治疗装置——ANET–V以来，治疗了1411例病人，主要包括子宫体癌、宫颈癌、阴道及直肠癌。常规外照射加²⁵²Cf中子腔内放疗，515例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期子宫体癌患者，3年生存率为89.8%,5年生存率为86.5%；345例Ⅱ、Ⅲ期宫颈癌患者， 5年生存率为72.2%；而对42例宫颈癌外生型肿瘤的患者，予以²⁵²Cf源进行腔内术前照射，其肿瘤近期消退率为91.2%，显示了中子腔内放疗的效果较佳，有力地证明了中子治癌技术的强健的生命力。

第一节 放射物理学基础

管内照射是指将放射源直接放入人体天然管道进行治疗，等剂量线呈近似柱状的椭圆形，施源器半径为0.5～1cm，剂量参考点选择在距放射源0.8～1.6cm之间，管内照射如食道、直肠等部位的治疗，参考点不应机械定为某一点，应具体而定。管内照射的临床靶区的厚度，应在超剂量区HD和参考剂量区RD之间，使整个靶区接受的剂量不低于临床处方剂量。

一 中子治癌与常规射线比较具有的优点

1.LET（传能线密度）较高，对癌细胞杀伤力强，没有或很少有亚致死损伤修复，也没有潜在致死性损伤修复，即根治的可能性大，治愈率高。

粒子线在通过人体组织时，它与人体组织的原子相互作用产生生物效应。中子线属于高LET射线，它对细胞DNA分子的作用主要是直接作用，对细胞的杀伤主要是单击致死性损伤，很少有亚死性损伤，故细胞中子反应曲线没有起始的肩部，说明中子射线一次性杀伤能力较常规射线强大，减少癌细胞再生的机会。

2.中子RBE（相对生物效应系数）较大，

快中子的放射生物效应高于常规射线，中子的RBE在1.4～5之间，它随快中子的能谱、照射方式、细胞和组织类型、生物学终点等因素而不同。不同细胞和不同组织对X线的敏感性差异很大，但对中子而言，差异要小得多。癌细胞的存活曲线肩区比X线小，因此,相对常规放疗射线而言，中子疗效高。

3.中子的OER（氧增效比）较低，即乏氧癌细胞对中子抗性小，中子的抑癌能力较强。 氧具有放射增敏作用，氧浓度直接影响细胞对放射线的敏感性； 22%的氧浓度（与空气相似）下细胞对放射线的敏感性是无氧状态下细胞的3倍。细胞对低LET线的放射敏感性与细胞含氧状态有很高的依赖性，而细胞对高LET射线的放射敏感性与细胞含氧状态的依赖性很小；而大多数恶性肿瘤都存在乏氧细胞，在使用低LET照射情况下，由于一部分细胞的抗放射性而常常导致放射治疗失败。氧增效比随LET增大而减少，高LET线（中子、质子线等）OER大约为1.0～1.8，如中子OER为1.6。所以要取得好治疗效果的放射源必须是氧增效比较低，同时又具有足以治疗深部肿瘤的穿透力的射线为最优的放射源，中子则比较符合上述的要求。

4.细胞增殖周期不同时期的细胞对中子放射敏感性差别较小，有利于对腺癌或特殊病种癌细胞的杀伤。

中子治癌的适应范围也有一定的限制，根据目前临床资料，对于膀胱癌、脑癌可能因水肿及严重脱髓改变而引起严重反应，被列为禁忌使用，这说明中子治癌技术仍有一定的局限性。

第二节 252Cf的放射生物学效应

一 ²⁵²Cf的化学特性

锎的化学分离十分困难，最稳定化合价态是+3价，其氧化物是Cf₂O₃， 氧化锎的熔融温度高达2300℃，热稳定性极佳。

二 锎的物理性质

锎-252是a放射性同位素，同时自发裂变时放出大量中子，锎-252的有效半衰期（a衰变和自发裂变全包括在内）是2.65年。锎-252在a衰变和自发裂变过程中，还伴生有γ射线，主要来源于三个部分：a衰变过程产生的γ射线、裂变的瞬发γ射线和裂变产物放出的γ射线。

三 ²⁵²Cf中子－γ混合辐射的等效生物剂量

D_i = RBEn×D_n + D_γ

等效生物剂量、中子剂量和γ剂量

RBEn —— ²⁵²Cf中子的RBE，与中子剂量率等因素有关，数值在2～5之间。

五 ²⁵²Cf的放射损伤效应

²⁵²Cf经自发裂变产生大量中子，平均能量是2.13MeV，快中子是高LET射线，在单位路径内传递很高的能量，可直接破坏DNA、RNA、蛋白质，中子诱发的辐射损伤很少修复，细胞主要发生致死性损伤。此外，²⁵²Cf经α衰变和裂变产物放出g光子，它产生的次级电子与水分子相互作用产生自由基，扩散一定距离到达靶位可造成损伤。

六 锎中子治癌的优势

大多数恶性肿瘤都存在乏氧细胞，由于这一部分细胞的抗放射性而常常导致低LET放射治疗失败。²⁵²Cf作为中子源的一种，它产生的中子线进行近距离放疗时，既具有高LET的优势，又具有剂量分布的优势，这种综合优势使得²⁵²Cf成为近距离放疗的理想放射源。

七 锎中子与其它射线的比较

下图是用²⁵²Cf中子和其它射线对肿瘤实施放疗后的肿瘤控制率和放疗并发症的结果。

图1-7

三条曲线分别对应252Cf中子、光子（包括X、γ）、快中子束，另一条为正常组织损伤通用曲线，可以看出，252Cf中子在对正常组织损伤较小的情况下即可达到较高的肿瘤控制率，与X、γ射线和快中子束相比，具有明显的治癌优势。

五.锎中子近距离照射与中子束外照射的比较

用14MeV快中子束和²⁵²Cf中子，对宫颈癌患者进行多野外照射和近距离插植治疗时，在病灶和周围器官形成的等剂量线分布示意图。

图2-3

用14MeV快中子束进行外照射，膀胱和直肠等重要器官均处于高剂量区域，极易引起严重的放疗并发症，如膀胱炎、直肠炎，甚至造成溃疡或瘘；而用²⁵²Cf中子实施近距离照射，高剂量区域集中在宫颈和宫体内，膀胱和直肠等周围需受保护的重要器官均在低剂量区域，不易出现放疗并发症。这些推论与临床实际结果是完全相符的。

国内十余家医院临床疗效显著，证明了锎中子治疗肿瘤具有常规γ射线、X射线无法比拟的优点，体现了中子刀的安全性、有效性和先进性。

五 锎中子后装治疗机的治癌机理

利用同位素²⁵²Cf自发裂变产生的中子射线，采用遥控后装技术，对恶性肿瘤实施近距离照射。快中子射线对肿瘤内乏氧细胞的杀伤力大、照射后几乎没有致死（或亚致死）损伤修复的独特优势，中子源贴近病灶组织实施近距离治疗，能够达到最大程度地杀灭癌细胞，对正常组织损伤较小的目的。

六 主要用途及适应症范围

主要用于治疗人体腔道部位的肿瘤。由于锎中子的独特性质，许多采用其它常规放疗手段治疗效果不佳或易复发的肿瘤类型，尤其适合进行中子后装治疗，如亚致死性放射损伤恢复力强的肿瘤，放疗后肿瘤细胞的再充氧过程较差或含乏氧细胞比例较高的肿瘤，分化程度较高的肿瘤以及生长缓慢的肿瘤。

目前已经临床证明有确切疗效的适应症为子宫颈癌、子宫内膜癌、直肠癌、食道癌、皮肤黑色素瘤等恶性肿瘤。

七 设备结构及其工作原理

1、 ²⁵²Cf中子后装治疗机的结构

²⁵²Cf中子后装治疗机主要由中子源、施源器、主机、电气控制系统和治疗计划系统等部分组成。

图7-1 中子后装治疗机主机结构示意图

图7-2 ²⁵²Cf中子后装治疗机（主机外观）

图7-3 治疗控制系统 图7-4 治疗计划系统

图7-5 治疗软件结构示意图

八 ²⁵²锎步进源参考点剂量计算

²⁵²锎中子后装机采用一个步进源实施治疗，由于放射源经停不同的驻留点位置和不同的驻留时间，会形成不同的剂量分布，因此，必须根据某些人体或医学参考点的剂量要求，形成若干约束条件，从而确定放射源在每个驻留点的驻留时间，进而输出包括驻留点位置和对应的驻留时间的一系列治疗参数（数组），以这些数组为基础的治疗方案可以满足临床要求。按照临床治疗要求和放疗原则，针对各类肿瘤不同的分布和侵润情况，从中筛选出一些比较合适的权重数组，作成剂量分布图，治疗时调出供临床使用，即称之为“标准治疗程序”。

九 组织异质性效应

骨、脂肪和空气腔的存在，对均匀组织的计算结果没有影响，临床应用无须考虑其存在。

十 锎-252中子后装治疗

㈠ 252Cf中子射线

中子射线属于重粒子线，中子本身不显电性，它具有很强的贯穿本领。252Cf的平均能量为2.13MeV，属于快中子。

㈡中子射线与物质的主要相互作用

中子与物质的相互作用有多种方式，主要包括：（1）弹性散射，中子与氢核发生弹性散射作用时，其能量交给了反冲质子；（2）非弹性散射，发生非弹性散射时，中子的一部分能量用于激发原子核，被激发的原子核放出γ射线后又回到基态，发生非弹性散射核反应的中子部分能量变成了γ辐射能；（3）俘获，热中子能被各种物质所吸收，即被它们俘获。另外，中子与物质的相互作用还包括去弹性散射和裂变。

㈢放射生物学作用的基本原理

当射线通过人体组织时，中子与人体组织的原子核相互作用，在轨迹上发生电离现象而传递部分或全部能量，人体组织吸收电离辐射的能量后会发生一系列的物理、化学和生物学变化，最终导致生物学的改变。其中射线对人体细胞的直接作用是：当细胞接受快中子照射后，细胞对显射线最敏感的环节（或称靶点）是细胞核中的染色体和细胞膜，染色体DNA构成。当中子射线作用在细胞的原子时，它与核外电子几乎不发生作用，主要是与原子核发生三种类型的反应：弹性散射、非弹性散射和核中子俘获。人体组织主要由C、H、O、N等元素组成，而尤以H原子核数目最多（约占70%）。中子与H原子核碰撞时交出的能量最多，且快中子与H核的弹性散射几率最大，因此，中子进入人体后只要发生中子与氢原子核的弹性散射核俘获过程，快中子能量的85%～95%，都是在弹性散射时交给反冲质子的，252Cf中子治疗时90%以上的剂量即由此引起。其次，中子穿过物质时能量降低变成热中子，热中子可被氢原子核（即质子）俘获，产生激发态的氘核，回到基态时放出2.2Mev光子，体内深层组织的剂量主要来自这种相互作用。与中子碰撞时产生的反冲核在运动过程中，引起染色体脱氧核糖核酸化学键断列或细胞膜破坏，从而破坏了细胞的正常功能核代谢作用，直接导致细胞的死亡，此种直接造成癌细胞死亡的成因，中子较其它射线为优。热中子还能被体内的氮原子核俘获，产生0.58 MeV质子，间接作用：中子在通过组织的径迹上与细胞内的水分子相互作用，产生大量活泼的自由基，可与另一个水分子发生反应而形成具有高度活性的氢氧自由基OH*。

㈣ 252Cf的放射特性

作为腔内治疗是较为理想的中子源，其半衰期为2.65年，在衰变过程中，发射裂变中子，中子发射率很高，同时也有γ射线产生，能量较低。252Cf经自发裂变产生大量中子，平均能量是2.13 MeV，按能量分类主要是快中子。

1 中子射线的LET较高

中子线属于高LET射线，它对细胞DNA分子的作用主要是直接作用，对细胞的杀伤主要是单击致死性损伤，很少有亚致死性损伤，故细胞中子反应曲线没有起始的肩部，说明中子射线一次性杀伤能力较常规射线强大，减少癌细胞再生的机会。照射后造成的细胞DNA双链断裂比率高（双链断裂是辐射所致细胞死亡的最重要的DNA损伤形式）、DNA损伤修复慢及修复率低等特点，故潜在的致死损伤和亚致死损伤修复低。

2中子射线的RBE值较高

快中子的放射生物效应高于常规射线。中子的RBE在1.4～5之间,不同细胞核不同组织对X线的敏感性差异很大，但对中子而言，差异要小得多。因中子的RBE值较大，癌细胞的生存曲线肩区比X射线小，相对于常规放疗射线而言，中子疗效高。

3中子射线的OER值较高

氧具有放射增敏作用，氧浓度直接影响细胞对放射线敏感性； 22%的氧浓度（与空气相似）下细胞对放射敏感性是无氧状态下的3倍。氧的放射增敏作用以“氧增效比（OER）”为指标。细胞对低LET线的放射敏感性与细胞含氧状态有很高的依赖性，而细胞对高LET射线的放射敏感性与细胞含氧状态的依赖性很小；而大多数恶性肿瘤都存在乏氧细胞，在使用低LET照射情况下，由于一部分细胞的抗放射性而常常导致放射治疗失败。要取得好治疗效果的放射源必须是氧增效比（OER）较低，同时有具有足以治疗深部肿瘤的穿透力的射线为最优的放射源，中子则比较符合上述的要求。

4细胞增殖周期不同时期的细胞对中子放射敏感性差别较小，有利于对腺癌或特殊病种癌细胞的杀伤。

㈤锎-252中子后装近距离治疗特点

1近距离治疗可以抵近肿瘤进行直接照射，射线在杀灭肿瘤细胞的同时周围正常组织损伤较少，所以说近距离后装治疗是最好的适形放疗，缺点是肿瘤组织内的剂量分布不均匀，逆向插植近距离放疗可以基本解决这个问题。
2传统的γ射线近距离后装治疗在遇到如对常规光子线不甚敏感的直肠腺癌和对常规光子线耐受的黑色素瘤以及富含乏氧细胞的肿瘤（如3、4期宫颈癌）等时候，常常束手无策。 3中子射线属于高LET射线，照射后造成的肿瘤细胞DNA双链断裂比率高、DNA损伤修复慢及修复率低，故潜在的致死损伤和亚致死损伤修复低，相对生物效应高、氧增比（OER）低、对氧的依赖小，对乏氧的肿瘤细胞效果好。

第三节 锎中子后装治疗机的适应症

全世界已有近万名不同肿瘤患者先后接受了中子治疗，经临床比较，确认有良好疗效的癌症有下列几种：

妇科肿瘤：子宫颈癌、宫内膜癌、阴道癌；

头颈部肿瘤：鼻咽癌、腮腺癌、口咽癌、扁桃体癌；

神经系统肿瘤：胶质细胞瘤；

胸部肿瘤：食管癌；

泌尿生殖系肿瘤：前列腺癌、男性尿道癌；

消化系统肿瘤：肛门和直肠癌；

其它：皮肤癌、软组织肉瘤、皮肤黑色素瘤、阴道恶性黑色素瘤。

第四节 锎中子后装治疗机治疗各种恶性肿瘤

一 子宫颈癌

㈠概况 仅早期病例有手术机会，用中子后装机进行腔内放射治疗适用于各期患者，对原发癌和复发癌均敏感，尤其对平均直径4～6cm以上大体积、桶状、或晚期的宫颈癌非常有效，肿瘤反应迅速，局部控制率高，治疗所需时间更短，肿瘤消失的速度更快，而常规光子放疗对这些肿瘤控制较差。IB期大体积或桶状肿瘤患者以252Cf中子治疗后，5年存活率87%，10年存活率82%。晚期病人进行了腔内252Cf中子植入结合全骨盆光子体外照射，能有效地止血、止痛、缓解症状，提高局部控制率，减少转移。Ⅲ期子宫颈癌治疗后，完全缓解率为78%，5年生存率为44%，无明显放射反应或肿瘤复发，部分患者存活1O年以上。目前，国内外主要开展锎中子后装治疗妇科恶性肿瘤，取得了比较肯定一致的经验和疗效。

1使用252锎放射源治疗宫颈癌的优势

⑴ 近距离治疗配合外照射是治疗宫颈癌的重要治疗手段，使用137铯、192铱等Υ射线后装配合外照射的5年生存率在60～70%之间，近十余年来始终没有较大提高。Ⅲ、Ⅳa期的宫颈癌局部肿瘤包块大，肿瘤内乏氧细胞多，对常规光子线多不够敏感，局部不易控制。而中子射线属于高LET射线，具有较高的相对生物效应，对细胞周期依赖性小、对乏氧细胞敏感、癌细胞受照射后潜在致死性损伤和亚致死性损伤难以修复等。252锎近距离治疗宫颈癌5年生存率可达70%～80%，高于Υ射线后装配合外照射的5年生存率。

⑵ 肿瘤消退快。252锎中子腔内治疗后的肿瘤消退速度明显快于Υ射线腔内治疗，252锎中子腔内治疗1～2次后，宫颈形态即可恢复。

Maruyama曾对IB期外生性宫颈肿瘤进行腔内治疗，一组用²⁵²Cf做腔内治疗；另一组以¹³⁷Cs做腔内治疗。治疗结果如下：

用²⁵²Cf 和¹⁹²Ir分别进行晚期宫颈癌腔内治疗，治疗结果跟踪统计如下：

结果充分说明：锎中子腔内治疗晚期宫颈癌明显优于γ射线腔内放疗。

⑶ 局部控制率、生存率高，特别是Ⅲ、Ⅳ期宫颈癌生存率高。宫颈癌252锎中子腔内后装+全盆外照射治疗，全部病人5年总体生存率、局部控制率为79.2%、82.6%。在Ⅱa期分别为90%、100%;在Ⅱb期各为88.9%、91.1%;Ⅲa期为77.3%、81.8%;Ⅲb期为72.2%、72.2%;Ⅳa期各为30%、30%。据俄罗斯报告，I_B期大体积或桶状肿瘤患者经²⁵²Cf中子治疗后，5年存活率87%，10年存活率82%；晚期病人进行了腔内²⁵²Cf中子植入结合全骨盆光子体外照射，能有效地止血、止痛、缓解症状，提高局部控制率，减少转移；Ⅲ期子宫颈癌治疗后，完全缓解率为78%，5年生存率为44%，无明显放射反应或肿瘤复发，部分患者存活1O年以上。

大坪医院51例中、晚期宫颈癌患者经252Cf近距离治疗40～44Gy/4F(A点)配合以6MV加速器全盆腔外照射46～50Gy/23～25F后，完全缓解率100%，2年局部控制率100%，2年生存率92%；肿瘤平均消退时间25±2天，2年内多数未见明显膀胱、直肠等副反应，仅1例Ⅲ级直肠炎。

⑷并发症低。Υ射线后装治疗宫颈癌的晚期并发症平均为5%～20%,放射性膀胱炎11%，放射性直肠炎12%。中子治疗的放射性膀胱炎发生率3.5 %，放射性直肠炎发生率6.96%，发生率低于常规Υ线后装治疗。因为中子与氢原子质量几乎相等，在水中很容易衰减，中子射线在人体中可以走大约2个㎝，中子射线反而对人体的正常组织损伤较小。

2 使用²⁵²锎源注意事项

⑴使用²⁵²锎源内照射时宫颈口处宫腔施源器应往阴道方向多给一个点，以补充穹隆剂量的不足。

⑵ 使用²⁵²锎源内照射时穹窿管和宫腔管的剂量比。中子治疗穹隆管与宫腔管的权重比例一般应为1:1～0.8( 穹隆、阴道上段有侵犯时应为1, 无侵犯和Ⅲb期肿瘤可相应减少)。

⑶使用²⁵²锎源治疗前仍需纠正贫血和抗感染。治疗前有贫血者应及时纠正贫血。有感染者也应及时控制感染，特别是厌氧菌感染说明宫颈局部乏氧细胞比较多，应宫颈局部和全身使用甲硝唑。

⑷高剂量率和低剂量率锎源使用剂量的不同。低剂量率²⁵²锎内照射时所需内照射的剂量明显低于高剂量率锎-252内照射时所需的剂量。

⑸ ²⁵²锎中子内照时应使用大剂量分割。A点剂量8～10Gy，总剂量38～45Gy/3～4次， 急性期的膀胱和直肠反应发生率在35%； A点剂量10～12Gy，急性期的膀胱和直肠反应发生率在25%。所以中子内照时应该使用大分割，这一点与Υ后装有所不同。

3对宫颈腺癌的作用

宫颈腺癌特别是高分化腺癌,对一般低LET的Υ射线不甚敏感，但中子射线属于高LET射线,对无论是高分化还是低分化腺癌均较敏感。10例腺癌病人的5年总体生存率、局部控制率各为80%、90%。明显高于低LET 的Υ射线腔内后装治疗。²⁵²锎腔内治疗宫颈癌具有一定的临床优点，随着治疗方案的进一步总结和完善，中子源和施源器的改进，局部控制率还有希望进一步提高。

用中子后装机进行腔内放射治疗适用于各期患者，对原发癌和复发癌均敏感，尤其对平均直径4～6cm以上大体积、桶状或晚期的宫颈癌非常有效，肿瘤反应迅速，局部控制率高，治疗所需时间更短，肿瘤消失的速度更快，而常规光子放疗对这些肿瘤控制较差。

㈡ 方法 放射治疗是Ⅱa期以上宫颈癌的主要治疗手段，宫颈癌的放疗采用锎-252内照射加常规对穿野外照射治疗宫颈癌。等中心四野箱式外照射对于减少内照射量，较好的保护了正常组织不受到较多量的照射，减少宫颈癌病人外照射后皮肤纤维化、放射性直肠炎、膀胱炎及胃肠道反应等并发症的发生。从而减轻放疗早期并发症的发生率，有较大的临床意义。等中心四野箱式外照射不需宫旁小野补量，前后野不用挡铅，从而缩短了放疗时间,减轻了放疗医生的工作强度。

首先进行²⁵²Cf中子腔内照射，腔内后装治疗的A点和F点作为剂量参考点，治疗计划进行优化设计，膀胱、直肠剂量控制在A点剂量的60%以内。宫颈及阴道容器的配量权重为1.0:0.8～1.0。先开始全盆腔外照射，每周4次，前后对穿野，上界第5腰椎椎体上缘，下界：耻骨联合上缘下4～6 ㎝，左右界：真骨盆外2 cm，200 cGy/d， 20～30 Gy后，中央挡铅4 ㎝改前后四野照射至总量45～50 Gy。全盆腔外照射2周（10次）后开始²⁵²Cf中子腔内照射3～4次，每周一次。Ⅰ期患者F点剂量高于A点，Ⅱ期以上患者F点剂量与A点剂量大致相同。A点总剂量：35～45 Gy，F点总剂量：35～50 Gy。

㈢疗效

²⁵²锎近距离治疗子宫颈癌大宗临床报告的5年总生存率可达82.3%～86.2%,俄罗斯癌症研究中心用外照射加²⁵²Cf源遥控后装治疗装置治疗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期子宫内膜癌患者515例，3年生存率为89.8%，5年生存率为86.5%。中子后装治疗根据病变及病变消退情况给予3～4次治疗，A点参考剂量均为10Gy/次，中子后装A点总治疗剂量在26～35Gy之间。I_B期大体积或桶状肿瘤患者经²⁵²Cf中子治疗后，5年存活率87%，10年存活率82%；晚期病人进行了腔内²⁵²Cf中子植入结合全骨盆光子体外照射，能有效地止血、止痛、缓解症状，提高局部控制率，减少转移；Ⅲ期子宫颈癌治疗后，完全缓解率为78%，5年生存率为44%，无明显放射反应或肿瘤复发，部分患者存活1O年以上。

大坪医院51例中、晚期宫颈癌患者经252Cf近距离治疗40～44Gy/4F(A点)配合以6MV加速器全盆腔外照射46～50Gy/23～25F后，完全缓解率100%，2年局部控制率100%，2年生存率92%；肿瘤平均消退时间25±2天，2年内多数未见明显膀胱、直肠等副反应，仅1例Ⅲ级直肠炎。

㈣进展

放射治疗是宫颈癌，特别是Ⅱa期以上宫颈癌的主要治疗手段，宫颈癌的放疗以内照射+外照射的治疗方法应用的最为普遍。内照射国内外多采用铱-192、铯-137和锎-252中剂量率中子后装治疗宫颈癌，其过程中，直肠前壁与膀胱后壁的受量决定了放疗后并发症（放射性直肠炎和放射性膀胱炎）发生率的高低。宫颈癌后装治疗时，国内外多采用直肠插铅标丝的办法来观察直肠前壁受量。雷新用中子治疗宫颈癌300例，宫颈癌γ射线近距离后装治疗的5年总生存率在65%左右，晚期放射性直肠炎和膀胱炎的发生率在5～10%。Ⅱ期以上宫颈癌的γ射线近距离后装治疗的5年总生存率并没有明显提高。这与Ⅲ、Ⅳa期肿瘤大，侵润范围广，富含乏氧细胞等有关。 另有学者报道，112例宫颈癌锎～252中子近距离后装治疗的5年总生存率在82%，Ⅱ期5年总生存率为90%，Ⅲ期为78%，IVa期为30%，晚期放射性直肠炎的发生率为5%，放射性膀胱炎的发生率在3%。其中Ⅲ期和IVa期的5年总生存率明显高于γ射线近距离后装治疗，晚期放射性直肠炎和膀胱炎的发生率低于γ射线近距离后装治疗，已达国际先进水平。

在中子治疗中心采用中子射线进行腔内治疗宫颈癌已近200例，最长随防的病例已5年以上，俄罗斯学者报道中子腔内治疗宫颈癌最长随防的病例已5年以上，放射性直肠炎和放射性膀胱炎的发生率还略低于γ射线腔内治疗，这说明锎-252中子射线腔内治疗宫颈癌是成功的。 单锦露（77例）和青岛市中心医院（40例）对未曾接受过任何治疗的临床分期为Ⅱ～Ⅳ期宫颈癌患者，采用锎-252中子后装机联合体外照射同时进行全盆腔照射治疗，首先进行锎-252中子腔内治疗，A点剂量：8～10Gy/次，1次/w，4～5次/疗程。全盆腔行采用前后野对穿外照射，2Gy/次，5次/w，当剂量达到20～30Gy时，盆腔中央挡4cm厚铅块，外照射总剂量为40～50Gy。参考点A点的剂量达36～40Gy。局部控制率达100%，消退的平均时间为22d，一年生存率达100%。2005年春，患者于某因阴道大量流血到当地医院就诊，诊断为宫颈癌晚期，被判了“死刑”。接受中子刀腔内放疗配合盆腔放射治疗1个月后，宫颈巨大肿块完全消失。经过3年来定期复查，患者生存质量较好，未有复发迹象。

放射治疗是宫颈癌，特别是Ⅱa期以上宫颈癌的主要治疗手段，宫颈癌的放疗以内照射+外照射的治疗方法应用的最为普遍。宫颈腺癌特别是高分化腺癌,恶性程度高，对一般的低LET Υ射线不甚敏感，但中子射线属于高LET射线,对无论是高分化还是低分化腺癌均较敏感。

宫颈癌中子的近距离治疗比铱-192引起阴道狭窄的副反应确实要小。

二 子宫内膜癌

发病率在女性生殖系统肿瘤中居第三位，放疗是根治子宫内膜癌的必要手段。早期癌放疗与手术的疗效基本相同，晚期癌则以放疗与手术的综合治疗或单纯放疗为宜。主要类型是腺癌，腺癌对常规光子照射治疗不敏感，但对快中子照射的反应良好，中子治疗效果大大优于γ、X射线。东京庆应大学用⁶⁰Co治疗机体外照射配合¹³⁷Csγ射线腔内照射，治疗Ⅲ、Ⅳ期子宫内膜癌患者15例，有12例(80%)复发；而用²⁵²Cf中子源进行腔内照射的13例患者中，只有4例（30%）复发。俄罗斯癌症研究中心用²⁵²Cf中子腔内照射辅以⁶⁰Coγ射线外照射治疗515例子宫内膜癌患者，Ⅰ～Ⅲ期患者3年生存率为89.8%，5年生存率为86.5%。大坪医院治疗无手术机会的中晚期子宫内膜癌30例，局部控制率达100%，1年生存率100%。就妇科而言，中子的近距离治疗比铱-192引起阴道狭窄的副反应要小得多。

三 阴道癌

以放射治疗为主，膀胱、直肠与阴道仅数毫米之隔，放射并发症率较高，目前阴道癌的腔内放疗多采用后装机配备各种阴道容器进行，可针对病变区域给予防护。中子后装治疗机治疗无手术机会的晚期巨大阴道癌5例，局部控制率达标100%，一年内尚未观察到明显放疗并发症。

腔内治疗已采取阴道圆筒或MRI后装阴道示源器（MIRALVA），尽可能使用最大直径以增加粘膜对肿瘤的剂量比率。当病变在上1/3时，阴道上部可以用宫颈癌相同的腔内装置来治疗，后者包括腔内置放射源的长管和阴道放射源支架。

阴道的中部和末端插入阴道圆筒治疗，如果全部剂量均照射到阴道上部，则圆筒内应采用一个空白放射源。否则，可以插入一个较低强度的放射源来照射需要的剂量。插入器野可以用Perez等设计的MIRALVA简化成一个步骤；它结合了两个卵圆形的放射源和一个中心宫腔管用于治疗整个阴道（单独或结合宫颈）。当使用放射宫腔管和阴道圆筒时，则在卵圆形的放射源强度应为15mgRaEq。

组织间治疗使用铯137、镭226针，后装铱192或锎252针。根据肿瘤的范围和厚度，设计单平面、双平面或立体植入。

高剂量（HDR）后装装置现正日益广泛地治疗妇科恶性肿瘤。 Nanavati报道了13名原发性阴道癌患者外放疗（盆腔45Gy，每日1.8Gy）、HDR近距离放疗和一个3cm直径阴道装置相结合进行治疗。开始剂量从20～28Gy，3～4周，每次7Gy，因为随着分次的增加，并发症减少，因此规定的精良变成20Gy分成4次，每次5Gy。

Stock报道了15名阴道癌患者用HDR近距离放疗与体外放疗（30～63Gy，中位剂量为42Gy，每次1.8～2.92Gy）相结合治疗的结果。HDR近距离放疗每次治疗范围为3～8Gy，中位剂量位7Gy,总剂量位21Gy；中间间隔2周。两组的中位总肿瘤剂量为63Gy。

四 妇科肿瘤的放射并发症的防治

（一）全身反应

反应程度与放射剂量的高低，照射部位，照射体积以及机体的神经类型、年龄、全身情况，有无合并症等均有关系。

（二）皮肤反应

皮肤反应与照射面积、部位，以及放射源种类等均有密切关系。皮肤反应防治：皮肤保持清洁，干燥，预防皮肤受刺激。当有反应时可用，滑石粉、硼酸油膏，有感染是可用氯霉素强的松软膏。

（三）局部反应：

1、近期反应：大都经过处理很快好转或消失。

（1） 直肠反应：表现为里急后重，大便疼痛，粘液便，腹泻、便血等。

（2）膀胱反应：表现为尿急、尿频、尿痛、血尿，排尿困难等。经抗炎、止血及对症治疗症状很快消失。

（3）阴道炎：为放射治疗所引起的物理性炎症。表现为局部充血，水肿，分泌物增加。在此期间加强阴道冲洗。

2、远期并发症

（1）放射性直肠炎或乙结肠炎 多发生在放疗后半年至一年内，一般轻、中度放射性直肠炎采用保守治疗为主，宜进行少渣软食，以止痛、介痉、收敛、消炎、止血及对症处理；也可用药物保留灌肠。如以便血为主，可在每次灌肠液内加入1%肾上腺素1毫升。

（2）放射性膀胱炎较直肠反应出现较迟，多数在治疗后1～5年发生。病理检查见膀胱后壁末梢血管炎症，栓塞，形成溃疡，疤痕。对轻、中度放射膀胱炎采用保守疗法，以抗炎，止血及对症治疗，保持膀胱空虚。失血多者需输新鲜血，重度损害者，必要时考虑手术治疗。保守疗法，常用药物做膀胱冲洗。

（3）放射性小肠炎 较直肠少见，表现大便次数多，稀便，粘血便，腹痛等须及时处理，严重时出现小肠溃疡，梗阻、穿孔，需手术治疗。

（4）盆腔纤维化 特别在高剂量全盆腔放射后，可引起盆腔纤维化。严重者可继发输尿管梗阻及淋巴管阻塞引起下肢水肿。

（5）生殖道改变 阴道狭窄，宫颈萎缩，颈口闭锁，卵巢萎缩。

（6）骨骼变化 骨质疏松，自发性或外伤性骨折。

五 鼻咽癌

鼻咽低分化癌对放射线多敏感，原发灶和颈转移灶又可同时完整地包括照射范围内，对晚期病例也可获得良好姑息疗效，放疗是最有效的治疗手段。光子放疗后5年生存率约为34%～53%，但最终仍有半数以上患者死于局部复发或远处转移，纽约Sloan-kctting癌症研究所用微型²⁵²Cf中子源治疗9例鼻咽癌患者，7例肿瘤完全消失。青岛市中心医院肿瘤中心使用中子内照治疗5例鼻咽癌，在常规、适形放疗基础上进行，总量近100Gy，距管中心8毫米设定参考点，剂量6Gy／次，治疗2次，间隔一周，治疗后复查鼻咽纤维镜发现病灶明显变小，4例CR，2例PR。鼻咽腔稍有充血、水肿。鼻咽癌的放疗还是应该以外照射为主，后装只能对表浅残余病灶起作用。

六 口腔癌

口腔癌占头颈部恶性肿瘤的4.7%～20.3%，居头颈部肿瘤的第2位。由于解剖部位的限制，根治性外科手术对功能及美容的影响，手术治疗难将肿瘤彻底切除并易于使癌细胞在创面区的种植，形成局部复发，治疗失败多因原发癌未能彻底地被控制，而普放口腔粘膜耐受差、反应重，肿瘤剂量难以提高，影响根治效果。舌癌、口底癌等，对早期病变采用放射治疗不仅疗效好，而且能保持美容和正常功能，因而对早期口腔癌放射治疗的技术要求高。在早期舌癌中，因下颌骨和周围正常组织不能耐受高剂量外照射，最有效的方法是组织间放疗。应用中子疗法进行组织间照射有了很大的发展，苏联医学科学院采用后装²⁵²Cf中子组织间插植法治疗T₂期舌癌患者，96%肿瘤完全消失，2年存活率为92%，⁶⁰Co治疗的2年存活率为75%；T₂期口底癌经中子治疗，肿瘤消失率为100%，2年存活率86%，常规治疗2年存活率为66%。日本津屋癌症研究所用在患部插入²⁵²Cf针的办法治疗了8例口腔癌(包括复发病例)，均取得显著疗效，存活均在2年以上。

作者采用252Cf中子腔内近距离照射结合外照射治疗口腔癌，使肿瘤迅速缩小至消退，促进癌细胞的再氧合，使对光子治疗更敏感。抑制遭损伤的肿瘤细胞再修复，提高肿瘤的局部控制率，减少局部复发的可能性，且近距离照射还可提高肿瘤剂量，相应减少外照射剂量，也减少了粘膜反应，耐受良好。外照射射野包括原发灶、上颈部淋巴结，外照射剂量50～60Gy，腔内照射采用252Cf中子后装治疗机，每次置单管施源器，用盐水纱布填塞固定于病灶处，剂量参考点均选择在瘤表面粘膜下5mm处，参考剂量4Gy/次，每周1次，共4或5次，腔内治疗在外照射期间同时进行，腔内治疗当日不作外照射。肿瘤完全消失，达完全缓解。治疗后口腔肿物感和进食疼痛症状消失，进食正常。3例患者肿瘤消失，经5～9个月随诊，均达完全缓解（CR），客观有效率为100%。仅出现I～Ⅱ度口腔膜反应，无溃疡及糜烂，对症治疗，均可耐受。

七 扁桃体癌

扁桃体癌多数分化较差，易向周围蔓延，并易发生颈部淋巴结转移，根治性放疗无论对原发灶或颈部淋巴结，均能取得良好的结果，并可避免手术治疗的技术困难和手术后的并发症。对不适宜手术、化疗或手术加放疗的原发性肿瘤患者，单纯放疗也有效。²⁵²Cf腔内照射结合外照射，能有效消灭局部大面积晚期扁桃体──口咽部肿瘤，病人容易接受。肿瘤消失率达100%，局部控制率达67%。

八 胶质细胞瘤

恶性胶质瘤预后差，中位数生存期仅为10至12个月。虽分化较好但手术不易彻底，术后极易复发，合用放射治疗可大幅度增加生存率。发展相对较慢的类型，对光子放疗不敏感，中子束外部照射可以完全根治恶性神经胶质瘤，但脑组织多发生大面积照射坏死。俄罗斯Vtyurin用²⁵²Cf植入结合光子外照射是增加肿瘤剂量,减小正常组织受量的合理方法。治疗时参照颅脑CT成MRI影像植入²⁵²Cf源并进行射野设计，植入过程病人容易耐受，治疗后CT扫描显示所有病人的状况都有好转，肿瘤体积缩小，照射坏死限制在原发区域，18个月和24个月的生存率分别为28%和19%。

九 乳腺癌

英国牛津churchill医院、Harwell医学研究会用²⁵²Cf针插植治疗20例乳腺癌，正常组织的放射反应与¹⁹²Ir插植后没有差别，对某些抗光子治疗的肿瘤也有效。用此法治疗186例乳腺癌患者治疗中无任何并发症，治疗后随访10年，仅有1例(Ⅲ期)死于淋巴结的肿瘤转移，其他病例在放射区域内未见肿瘤复发。作者用中子贴附法治疗晚期乳腺癌5例，获得较好疗效，均获得CR。

十 食道癌

食管癌放射治疗失败是局部未控制或复发，因而当前提高放射疗效应主要着重于局部。食管周围有气管、肺、脊髓等重要脏器，中子腔内照射的优点是周围正常组织及器官的受量小，通过腔内照射提高局部剂量应该能提高生存率。俄罗斯利用252Cf进行术前、术后放疗，明显增加了手术机会，延长了复发、转移机会，5年生存率达40%～50%。青岛中心医院（30例）、洛阳150中心医院（28例）使用中子后装机治疗食管癌，局部控制率达100%，一年生存率达100%。食管癌有70%是偏心生长，施源器进入到食管后，有可能贴近肿瘤治疗效果就好；也有可能贴近正常组织治疗效果就差并副反应就大，很容易大剂量而导致穿孔。最容易穿孔的部位是：食管与左支气管交叉处，放疗后狭窄1例，没有穿孔．没有遇到由于腔内治疗引起穿孔的病例。对于穿孔也无须担心，现在可以放置带膜食管支架，对食管癌病人效果很好。

刘惠明用6MVX加速器结合锎252中子近距离后装对初治的晚期贲门癌39例腔内治疗，4～5GY/次，1次/周，总量20～25GY/4～5次；配合常规外照射，2GY/次，总量40GY/4～5周。放疗的同时采用UFTM方案。治疗结束吞咽症状改善率为100%，放疗后X线好转率为100%。中位生存期10个月，较单纯放疗或化疗的6个月高； 1年生存率为82.1%,较69.6%有所提高。以往认为：粘液腺癌及印戒细胞癌对放疗无效，故为禁忌。6例经病理证实的粘液腺癌及印戒细胞癌对中子射线是敏感的。 合用中子治疗和光子治疗安排的时间顺序非常重要。先安排中子治疗1次，然后开始外照射，可以使巨块型或放疗抗拒的肿瘤迅速消退，促进再氧合，肿瘤血供增加，对光子治疗更敏感，局部控制率提高，而且正常组织耐受良好。252Cf中子治疗采用较大的分次量、较少的分割次数疗效更好。一方面，在较短的时间内给足治疗量可杀灭乏氧和放射抗拒细胞，减少肿瘤增殖，提高局部控制率；另一方面，单次治疗与多次治疗相比，正常组织的RBE减少81%。所以，中子更适合大分割、短疗程治疗。单次剂量4Gy，累计照射4次的锎中子治疗方案，患者均可耐受，食管癌长度≥5cm者，10%为局限性，15%为局限广泛，75%有远处转移。因此，对于中晚期病人，应根据CT、MRI了解病灶浸润范围，综合考虑252Cf中子后装与外照射的剂量分配，以提高局部剂量、改善局部控制率；对远处转移倾向明显的病人放疗结束后可配合化疗。 狭窄和穿孔是属于食管癌放射治疗后，比较严重的并发症，并不是中子治疗的专利。就狭窄而言，要看食管癌是那种病理类型，缩窄型的食管癌，在放射治疗后一般会引起狭窄。一般剂量越大越容易狭窄；在放疗期间的副反应越大，越容易引起狭窄；并且形成狭窄与个体体质有关。

十一 膀胱癌

膀胱癌是泌尿系统最常见的肿瘤。放射治疗在膀胱癌治疗中占据重要地位。膀胱与直肠、小肠邻近，光子放疗时易出现放射反应。中子后装插植治疗可减少放射并发症。

十二 前列腺癌

前列腺癌是男性极为常见的肿瘤，因大多数患者年老体弱，有各种合并症或确诊时已有转移，仅5~10%的病人能进行手术治疗。放射治疗无论是外照射或组织间照射，均取得了较好生存率，合并症少，已占有肯定的地位。RTOG随机分组治疗C及D1期前列腺癌，中子、光子混合治疗组与单独光子组的8年局部控制率分别为77%及31%，混合治疗组的局部控制率显著高于光子组。

十三 直肠癌

直肠癌失败的主要原因是局部复发。俄罗斯的Obnisk医院采用²⁵²Cf配合外照射治疗各期直肠癌，5年生存率与手术基本相同。大坪医院采用²⁵²Cf配合外照射治疗近10例低位早期直肠癌，一年内全部达到完全缓解，且放疗反应与光子治疗相同。外照射：T3期病人先采取8MV-X线盆腔等中心三野照射48Gy，距肛门3cm以内的病人采用等中心四野照射。T1，T2期病人采用钡灌肠后病灶及周围小野（6×8㎝）等中心四野照射30～40Gy，病灶活动的T3期病人也采用盆腔大野照射30Gy后，再采用上述小野照射20Gy，距肛门3cm以上的T3病变局部小野照射可达60Gy。

3中子内照射：外照射期间采用锎-252内照3～4次，剂量参考点在肠粘膜下5～8mm时，每次剂量6～7Gy，总剂量为22～26Gy,间隔一周；剂量参考点在肠粘膜表面时，每次剂量10～11Gy，总剂量为30～40Gy。病变距肛门3cm以内的病人要注意全肛管的受量不能超过70Gy。所有病人肿瘤完全消退。全部病人2年总生存率达到90%，其中T1期,T2期2年局部控制率。生存率均为100%,T3期2年局部控制率为85%．生存率为80%， T1期并发症（直肠出血，坠胀，狭窄）发生率仅为12．5%,T2期为22%，主要为直肠狭窄和肛管坠胀．活动T3期病人的严重并发症的发生率为45%， 2年观察表明T1期,T2期低位直肠癌保留肛门括约肌的锎-252内照加外照射的治疗效果是满意的，并发症发生率亦不高．但对于病灶活动T3期低位直肠癌由于易发生肝转移和并发症发生率较高，应慎重选择使用保留肛门括约肌的锎-252内照加外照射治疗，病灶不活动的T3期病人不宜采用外照＋中子内照的方法根治。上述方法和剂量治疗后病灶还有残留的病人（主要为病灶不活动的T3期病人），要转为手术治疗。

采用的是直径3㎝的3腔施源器，3个腔的权重可以根据病变的大小（肿瘤侵犯直肠1／3圈或半圈等）调节，远离肿瘤的那一管有时可以不给量，大大降低了正常直肠的受量，单管治疗整个直肠壁都要受到照射，权重没法调节，当然直径3㎝的3腔施源器插入肛门必须先肛周局麻松弛肛门括约肌，直径1．5㎝的充水单腔软管可以进行晚期直肠癌的姑息治疗，解决一下暂时排便问题，对T1直肠癌可以采用低位前切除保肛术的手术保留肛门(但术后要加放疗,也即局部切除＋局部放疗46～52Gy)。对T2．T3期肿瘤不愿意或不能耐受手术的直肠癌病人，也可以试行采取根治性放疗的方法根治，但常规光子线放疗苦于只能对一部分直肠腺癌的病人敏感，多半病人在试行采取根治性放疗的方法治疗一段时间后，病灶没有明显消退，仍要采取手术治疗。中子射线对所有的直肠腺癌均较敏感，大坪医院和青岛市中心医院治疗的100多例T1～T3期低位直肠癌病人中，中子内照＋外照后所有病灶均明显消退，有些T1期病人单独采用中子内照就可根治。

直肠癌根治性放疗的方法包括单纯外照（3野或4野，剂量45～55Gy），外照＋内照（包括伽玛后装和中子后装）,单纯腔内深部X线内照，外照＋腔内深部X线内照，外照＋腔内深部X线内照＋后装内照（插植或直肠内施放施源器），单纯外照效果较差，整个5年生存率只有28%左右，单纯腔内深部X线内照主要针对T1期直肠癌，5年生存率可达80%。外照＋内照可以治疗T1和T2期直肠癌，外照＋腔内深部X线内照可以治疗T1和T2期直肠癌，5年生存率可达70～80%。外照＋腔内深部X线内照＋后装内照（插植或直肠内施放施源器），可以选择性治疗T2和T3期直肠癌，但T2期5年生存率明显高于T3期．雷新研究28例T2或T3期的低位（距肛门6cm以内）直肠腺癌，先采取8MV-X线盆腔等中心三野照射48Gy，距肛门3cm以内的病人采用等中心四野照射。其间采用锎-252内照三次，每次剂量6～7Gy，剂量参考点在肠粘膜下5～8mm，总剂量为22～26Gy,间隔一周。治疗过程早期，所有病人大便带血、肛门坠胀等症状明显减轻，治疗过程后期虽然病人均有急性放射性直肠炎，但均能耐受，少数症状较严重的病人采取普鲁卡因+地塞米松等保留灌肠后，亦能完成治疗。急性放射性膀胱炎只在男性病人发生率稍高，且病人均能耐受。急性放射性肛周炎在肿瘤距肛缘3cm以内的病人较为严重，但采用等中心四野照射后病人均能不间断的完成整个放疗。肛门括约肌保留情况绝大部分病人均较满意。整个治疗完成后，所有病人肿瘤完全消退。中期低位直肠癌的保留肛门括约肌锎-252内照加外照射早期治疗效果较好，并发症较轻。

28例经病理活检及腔内B型超声诊断为T2或T3期的低位（距肛门6cm以内）直肠腺癌，其中T2期15例，T3期13例。部分病人先采取8MV-X线盆腔等中心三野照射。距肛门3cm以内的病人采用等中心四野照射，两侧野不加楔形板，后野界限同前野。外照射剂量48 Gy。其间采用锎-252内照三次，总剂量为22～24Gy,间隔一周。 治疗过程早期，所有病人大便带血、肛门坠胀等症状明显减轻，治疗过程后期所有病人均有大便次数增加、肛门坠胀等急性放射性直肠炎症状，但大部分病人均能耐受，少数病人采取普鲁卡因+地塞米松等保留灌肠后，亦能完成治疗。治疗完成一个月后，病人放射性直肠炎症状均较前明显减轻。少数男性病人中子内照2次以后发生尿急、尿频等急性放射性膀胱炎，但多数不需特殊处理，治疗完成后上述症状逐渐消失。所有病人均有急性放射性肛周炎，但急性放射性肛周炎的严重程度与直肠癌病灶的位置密切相关，病灶越低，严重程度越高。绝大部分病人肛门括约肌功能保留情况均较好。

Papillon报告123例早期直肠癌，单独放射治疗，局部控制率达89%，5年生存率为72%，绝对无病生存率为68%，提示早中期直肠癌采用放射治疗亦是可以治愈的。适应症：1）肛镜下可见的直肠近端病灶。2）肿瘤病灶无肠壁外侵犯。3）肿瘤病灶未扩展到肛管。4）肿瘤体积不超过5cm长3cm宽，放射技术采用50kv，FSD4cmX线腔内放疗，局部表面麻醉或鞍麻下用体腔管直接对准直肠病变，包括几个毫米的正常粘膜，每次量25Gy～30Gy, 每两周一次，共3～4次，病人一般有轻度直肠炎，对症治疗二、三周即愈，优点是病人反应轻，可以门诊放疗，保留肛门括约肌功能。缺点是病例选择性较强，只能限于少数早期病人，估计15%的病人符合这些标准。

对早中期低位直肠癌采取直肠病灶局部切除加全盆放疗及局部放疗，提出的适应症为：1）瘤组织经病理检查为分化好的肿瘤，这种病例淋巴结转移率低；2）距肛缘8cm以内的活动肿瘤，体积小于4cm；3）腔内B型超声证实直肠周围和盆腔无转移淋巴结。其5年生存率可达70%左右。

肿瘤放疗的根本目的是在根治肿瘤的同时，周围正常组织不产生不能耐受的副作用。T2,T3期直肠癌病灶仍局限在肠壁内，每次剂量6～7Gy，剂量参考点只在肠粘膜下5～8mm，所以我们的照射总量（内照+外照）均在7000cGy左右，而直肠本身的射线耐受量为8000cGy, Cf-252中子射线腔内治疗直肠癌，未超过直肠最大耐受量，另外我们之所以在病例选择上只选择了T2,T3期病人而没有选择T4期病人，除了 T4期病人远处转移率高以外，还因为T4期病人病灶已侵犯到浆膜外，中子射线腔内治疗的参考点不可能在粘膜下太深（如太深可能导致粘膜表面剂量过高，导致直肠受量过高）。

早中期低位直肠癌的保留肛门括约肌锎-252内照加外照射近期治疗效果较好，并发症较少。

中子射线在对肿瘤细胞DNA损伤较严重的同时，对正常细胞细胞DNA损伤也较严重，故造成晚反应组织的损伤较大，所以易损伤正常细胞引起放射性直肠炎和放射性膀胱炎等。我们采用中子射线进行腔内治疗宫颈癌已超过170例，最长随防的病例已5年以上，放射性直肠炎和放射性膀胱炎的发生率并不高于低LET的γ射线腔内治疗。Cf-252中子射线腔内治疗早中期低位直肠癌，其肿瘤的局部控制率和病人的5年生存率均明显优于普通后装治疗。Cf-252中子射线腔内治疗直肠癌，放疗早期的放射性直肠炎病人都能耐受，严重的晚期放射性直肠炎发生率也不高。对于低位直肠癌， T2,T3期病人可以采用保留肛门括约肌的中子内照加外照治疗，而且近期疗效良好，但远期疗效有待进一步观察。

三腔施源器是否都布点，决定于肿瘤的大小，1／3圈以下的1期肿瘤远离肿瘤的管可以不布点．半圈的病人远离肿瘤的管需要布点，但权重比近肿瘤的管小，2／3圈以上的3个权重一样．所有病人都能耐受．只是肛周局麻时利多卡因的量要因人而异．一般病人是20毫升，有些年轻病人需30毫升。做直肠癌的根治性中子放疗一定要用三腔施源器．单腔水囊软管只能用于姑息治疗．

高能X线外照和中子内照结合的放疗方法，T1期低位直肠癌局部控制率和2年生存率均为100%，并发症发生率12%，T2期局部控制率和2年生存率均为90%，并发症发生率25%，取得了满意的治疗结果。

直肠癌中子内照＋外照或铱-192插植治疗 中子刀在治疗癌症方面有独到的优势，它可以解决传统技术遭遇的两大难题：1、解决肿瘤细胞对放疗不敏感问题。传统放疗对一些特殊性质的肿瘤无计可施。如大部分腺瘤和肉瘤对普通射线并不敏感，即使接受放疗，效果也非常有限。中子射线对这些肿瘤往往有独到疗效。2、大大降低了肿瘤复发率。肿瘤的内部组织一般由于缺乏营养而处于静止状态，而传统技术必须依靠氧分子才能杀灭肿瘤细胞，这部分组织缺乏供氧难以杀灭，杀灭肿瘤外部后，内部组织会重新生长，造成肿瘤复发。而中子刀则是对付乏氧细胞的克星，所以复发率大大降低。

雷新用锎-252中子腔内照射加外照射治疗50例低位直肠腺癌，分为全盆腔照射组+锎-252内照射，采取盆腔对穿大野照射28～30Gy后，再使用直肠小野4野照射加量18～20Gy。直肠原发病灶的局部控制率为88%，T1为100%，T2为91%，T3为80%；3年生存率为90%，其中T1为100%，T2期为91%，病灶活动且侵犯直肠1/2圈以下的T3期为80%，病灶部分活动且侵犯直肠1/2圈以上的T3期为70%。3年直肠出血、严重肛门坠胀和直肠狭窄的晚期并发症发生率在全盆腔照射组+锎-252内照射组为38.5%， T2期为25%，T3期为50%。在盆腔小野照射+锎-252内照射组为21%，其中T1，T2期为18.7%，T3期为25%。盆腔小野照射组病人的晚期直肠并发症发生率明显低于全盆腔照射组。保留肛门括约肌的锎-252内照加外照射治疗早中期低位直肠癌，病人均能耐受。T1，T2期病人的3年局部控制率、生存率均较高，而晚期并发症发生率较低，所以T1，T2期低位直肠腺癌病人可以采用锎-252内照加外照射治疗。病灶部分活动且侵犯直肠1/2圈以上的T3期病人晚期并发症发生率较高，所以这些病人不适合采取锎-252中子内照加外照射治疗。

十四 软组织肉瘤

肿瘤生长呈浸润性，部分侵入邻近的组织，或沿着肌肉，筋膜，神经，血管扩散到较远的地区；有时肿瘤又很接近主要血管、神经或骨关节，手术切缘距肿瘤切缘太近，造成手术不彻底，容易复发。即使扩大肿瘤切除范围，仍有20~60%的局部复发机会。对软组织肿瘤给予大剂量的放射治疗是有效的，部分病人的肿瘤细胞可以完全消灭。中子对分化好的软组织肉瘤疗效较好，中子照射局部控制率可达53%，而光子放疗局部控制率仅为38%。中子组织间插植放疗两例血管外皮瘤，行局麻下中子组织间插植，插针三颗，按巴黎系统布源，针距1.5㎝，进针深度11㎝，10Gy包绕的肿瘤体积为11×5×4㎝，治疗10天后肿瘤较前明显缩小。两例病人虽然都属姑息性放疗，但血管外皮瘤对常规射线一般均不敏感，且大剂量常规射线放疗后对腹腔组织影响大，行多次化疗及放疗后肿瘤未见缩小，行中子组织间插植放疗后肿瘤明显缩小，足可说明中子射线较常规射线的治疗优势。

十五 黑色素瘤

日本学者治疗1例肛门黑色素瘤和1例鼻腔内的黑色素瘤，也完全治愈，整个疗程未超过4个月。俄罗斯的Vtyurin采用252Cf敷贴治疗7例皮肤恶性黑色肿瘤，虽所有病人均死于远地转移，但局部控制率达100%。大坪医院收治一例阴道巨大恶性黑色肿瘤5×5×4cm，经252Cf组织间插植加局部敷贴治疗，肿瘤完全消退。美国也有中子照射完全治愈黑色素瘤的报道。

第五节 锎-252中子近距离后装治疗临床应用展望

中子刀是由深圳市灵顿科技发展有限公司所开发、研制的，是由计算机遥控，自动将锎源置于肿瘤部位，最大程度地杀死肿瘤组织，而对肿瘤周围正常组织损伤较小的大型高科技放射治疗设备，它集中了锎中子具有较高的生物效应和肿瘤中乏氧细胞对其抗性小的这两大特性，因此在癌症的放射治疗中，具有其它类型辐射治疗所不能比拟的优势。

中子治疗是无创伤的，可在门诊进行，受伤、感染、因病而身体虚弱的病人容易承受。252Cf近距离腔内照射，剂量集中于肿瘤组织，正常组织出现的并发症较少。

各期宫颈癌都可以放疗，但国际公认的只是Ⅱa期以上的宫颈癌，随着宫颈癌的不断早期发现，妇科医生是不会放弃宫颈癌的手术的。但随着直肠癌发生率的不断提高和不断早期发现，随着早中期低位直肠癌病人提高生活质量的呼声不断提高，接受早中期低位直肠腺癌保留肛门括约肌的中子内照+外照的病人必然不断增加（因为相当一部分腺癌对常规光子线放疗不敏感）。但随着食管癌不断早期发现，食管癌病人提高生活质量的呼声不断提高，接受中子内照+外照的食管癌病人必然不断增加，对于不能难受手术或无手术条件的病人提供了一个生存的机会。中子治疗已经创造了许多奇迹，它必然会在恶性肿瘤的治疗中不断创造新奇迹。

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（马学真 徐晓春 雷新）