名医专访 | 上海长征医院史国栋：腰椎间盘突出的常见问题-嘉禾试管

上海长征医院脊柱外科副主任医师史国栋不要忘记初衷，牢记使命，让无数患者再次挺直脊梁，恢复生活的自信丽！在腰椎手术中，根据神经根张力提出了判断减压是否彻底的理论，实现了腰椎手术疗效的跨越式提高，实现了真正意义上的微创。颈椎手术提出了颈椎原位减压技术，颠覆了传统的脊髓漂移理论，大大减少了术后并发症的发生，提高了患者的生活质量。每一次手术都精益求精，毫厘之间彰显大爱真情。在这次名医采访中，我们有幸邀请史主任讨论腰椎间盘突出症。上海长征医院脊柱外科史.国栋

腰椎间盘突出症是什么？

随着中国健康观念的不断推进，腰椎间盘突出症已成为一个熟悉的术语，也是危害中老年人甚至年轻人健康的重要疾病。要充分了解腰椎间盘突出症，首先要了解腰椎间盘的结构。

腰椎中间为中空，称为椎管，脊髓和神经通过；两个椎体之间的部分称为椎间盘，由软骨终板、纤维环和髓核组成。髓核位于椎间盘的中心，是一种富含水分的弹性蛋白弹性蛋白，起到缓冲作用，防止两块骨头直接撞击。髓核周围是纤维环，将两个椎体连接在一起，将髓核牢牢固定在中心。软骨终板位于椎体与椎间盘的交界处。

腰椎间盘突出症是脊柱外科的常见病和多发病，是腰痛和腰腿痛最常见的原因。20-60岁是多发年龄，男性多于女性。腰椎间盘突出症的原因是腰椎间盘退变，纤维环部分或全部破裂，髓核固定后突出，刺激或压迫神经根和马尾神经，也是临床上常见的脊柱退行性疾病。

2、腰椎间盘突出症状有哪些？

腰椎间盘突出症的症状多为髓核压迫神经引起的神经压迫症，主要表现为：

（1）腰痛：腰椎间盘突出引起的腰痛是由椎间盘顶压纤维环外层和韧带引起的，刺激椎管内神经，常为首发症状。大多数患者先反复腰痛，然后腿痛。

（2）下肢放射痛：大多数腰椎间盘突出症患者发生在腰4-腰5和腰5-骶1之间，导致坐骨神经压迫和坐骨神经痛。疼痛大多是逐渐发生的，具有放射性。疼痛从臀部沿大腿后方向辐射到小腿和脚背。

（3）腰椎活动有限和腰椎畸形：大多数腰椎间盘突出症患者有不同程度的腰椎活动有限，最明显的是在腰椎间盘突出症的急性期，一般以前屈曲有限。为了缓解疼痛，一些患者腰椎突出症代偿畸形，通常表现为行走向前倾斜，卧床弯曲侧弯曲臀部弯曲膝盖。

（4）马尾综合征：对于腰椎间盘突出症严重的患者，可能会产生马尾神经压迫、排尿功能障碍和鞍区感觉异常。

为什么会有腰椎间盘突出症？

如上所述，腰椎间盘突出的原因是纤维环的退化和破裂，任何可能导致纤维环突出的髓核都可能导致腰椎间盘突出。

（1）椎间盘退行性变：随着年龄的增长，椎间盘逐渐退行性变，纤维环和髓核的含水量逐渐下降，髓核失去弹性，纤维环逐渐开裂。在退行性变的基础上，在劳损积累和外力的作用下，椎间盘破裂，髓核纤维环甚至终板向后突出，这也是中老年人发病的主要原因。

（2）损伤：许多年轻人长期久坐，不注意坐姿，如驼背、趴着写字等，会增加腰椎负担，导致椎间盘负担过重，退化，最终发病。因此，年轻人椎间盘突出症的发病率逐渐增加。此外，车祸和腰部创伤也会影响纤维环的完整性，导致椎间盘突出。

（3）妊娠：整个韧带在妊娠期间处于松弛状态，腰骶大的应力，增加椎间盘突出的风险。

(4)其他:遗传、先天性发育异常等其他因素也会使这些人的风险明显高于其他人。

为什么越来越多的年轻人腰突？

在年轻人中，腰椎间盘突出症的发病率逐年上升，主要是由许多年轻人不良的生活习惯引起的。由于学术原因，大多数当代年轻人会坐很长一段时间，正常休息时间也不例外，他们会选择坐在电脑前上网、看戏剧、玩游戏等，这些长期坐着工作学习和玩游戏时间会大大增加椎间盘负荷，另一方面，男孩过度运动和不当锻炼也会增加椎间盘的负担，从而增加患病的机会，这也导致年轻男性发病率高于年轻女性。此外，现在许多年轻人普遍认为腰椎间盘突出症只会发生在老年人身上，因此对腰椎的保护意识薄弱，经常做高物品、搬东西、单手携带重物等动作，增加腰椎间盘的损伤。长此以往，腰椎周围肌肉等保护结构减弱，腰椎退化，导致腰椎间盘突出。

5、腰椎间盘突出后还会复位吗？

腰椎间盘突出症是由于固定髓核结构（纤维环）部分或全部破裂，髓核失去固定后突出症形成的。研究结果表明，纤维环本身的纤维结构交错复杂，纤维环本身没有血液循环，愈合能力差，一旦纤维环撕裂，基本无法修复。从这个角度来看，腰椎间盘突出症不太可能恢复。

事实上，一旦腰椎间盘突出，一般就不能回到原来的位置。腰椎间盘作为一种承重装置，始终处于高负荷状态也是突出难以回收的主要原因。即使在平卧休息时，由于肌肉和纤维的张力不好，腰椎间盘仍保持一定的压力。即使腰椎间盘内压降为负压，由于纤维环嵌顿，突出的髓核也可能难以完全回收。假设可以完全回收，由于纤维环破裂形成的通道持续存在，椎间盘再次突出。

许多患者接受按摩和牵引治疗后症状缓解，认为腰椎间盘复位，事实上，这种想法是错误的，按摩牵引治疗有效，因为这些方法可以使腰椎充分休息，减少运动刺激，有利于组织充血、水肿吸收、消退，也可以缓解肌肉痉挛，减轻椎间压力，从本质上减轻症状，或属于症状治疗的范畴，不能让突出的腰椎间盘复位。

6、腰椎间盘突出症的治疗方法有哪些？

腰椎间盘突出症的治疗主要是非手术治疗，特别是对于症状轻、病程短的患者。对于非手术治疗无效的患者，可根据病情考虑脊柱微创技术治疗。对于一些病情严重、非微创手术治疗适应症的患者，可以考虑开放手术治疗。

对于第一次发作或症状较轻、病程较短的患者，休息后症状可以自行缓解的患者可以保守治疗，因为其他身体疾病同意手术治疗的患者可采用保守治疗。保守治疗的目的是缓解症状，尽可能控制疾病的进展，包括生活管理、物理治疗、药物治疗等。例如，卧床休息，一般严格卧床3~4周，腰围保护，适当活动；非甾体抗炎镇痛药治疗；静脉输入甘露醇减少神经根水肿治疗；牵引治疗，其中骨盆牵引最常用；物理治疗、针灸、按摩（专业医生指导）、运动治疗、医疗体操等。但要注意去正规专业的地方按摩、针灸，否则有可能加重疾病。

腰椎间盘一定要手术吗？手术还是微创？

毫无疑问，并不是所有的腰椎间盘患者都需要手术。毕竟，手术是一种有创的治疗方法，或多或少会对身体造成损害，影响正常的生理功能。一般来说，腰椎间盘突出症的临床适应症主要包括：（1）诊断明确、长期保守治疗无效的患者；（2）病情进展、严重神经压迫症状（如肢体麻木甚至下垂）；（3）腰椎间盘突出症与其他腰椎骨病变相结合；（4）状；（5）急性发作，马尾神经症状明显；

腰椎间盘手术的主要目的是通过手术去除突出的髓核，缓解神经压迫，并尽可能确保腰椎的稳定性。目前，腰椎间盘突出症的手术治疗方法主要有两种，一种是传统的腰椎管减压、腰椎间盘切除或腰椎融合。二是微创脊柱间孔镜手术。

微创手术是在皮肤上做一个小切口，伸入椎间孔镜等设备，让它通过脊柱的自然间隙进入椎管。椎间孔镜下突出椎间盘组织时，对椎管影响不大，不破坏脊柱正常结构，无广泛肌肉剥离，无背部肌肉损伤，不破坏脊柱稳定性，保留了大部分间盘组织和功能，镜下视野开阔清晰，使手术更加安全。并能达到开放手术的效果和要求，甚至更好。

开放手术需要打开腰椎，在肉眼直视下去除突出的椎间盘组织，然后减压周围神经，因为开放手术需要打开正常的腰椎结构，会对腰椎的稳定性产生一定的影响，所以开放手术往往需要腰椎融合固定，以稳定腰椎。

腰椎间盘突出症是人体创伤较小的微创手术的首选。对于单一腰椎间盘突出症，突出在神经管位置。同时，突出物不是很大，患者的椎间盘退变不是很严重，患者年龄相对较小。建议进行微创手术。

对于年龄较大、腰椎间盘突出合并脊柱不稳定、腰椎小关节退变严重导致神经根骨狭窄，或椎间盘退变严重，无正常有用的椎间盘，甚至椎间隙塌陷病理变化，腰椎管明显狭窄，微创手术复发，微创手术困难，手术效果难以保证，甚至可能导致复发，所以建议做传统的手术。对于不能忍受开放手术的老年患者，考虑是否可以进行微创手术。

在手术的选择上，很多患者也理所当然地认为微创手术适合所有患者，创伤效果一定很好。事实上，传统的方法和微创手术都有自己的优缺点，适合不同的患者。但需要注意的是，手术治疗必须由脊柱外科专业医生评估，并根据患者的具体情况制定具体的治疗计划。

8、腰椎手术后效果如何？会复发吗？

一般来说，椎间盘突出手术后，大部分患者的症状可以改善，术后临床症状可以改善70%-80%左右。很多患者术后疼痛可以立即缓解，所以一般来说手术效果是有保障的。

但手术只是去除突出的椎间盘，90%~95%的正常椎间盘仍处于原位，因此会有复发的风险。目前主流观点是术后6个月以上出现同侧或对侧椎间盘突出，神经根性症状称为腰椎间盘突出术后复发。据不完全统计，复发概率从3%到15%不等。同时，术后复发也受到很多因素的影响:

（1）患者自身因素：年龄>50岁，体重指数（BMI）>25名患者腰椎压力大，退化多，术后复发风险增加。

（2）病情严重程度：椎间盘突出复发的重要因素，如果患者有糖尿病，也会影响手术效果，增加手术复发率。

（3）术后因素：术后重体力和高强度工作是术后复发的高危因素。相反，如果术后尽量避免弯腰搬重物，避免久坐、穿高跟鞋和剧烈运动，可以最大限度地降低复发的风险。

9、预防腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症严重影响患者的生活质量，手术治疗实际上是一种缓解症状，不能达到普通人理解的治愈，术后仍有复发的风险，因此腰椎间盘突出症的关键是预防。腰椎间盘突出症是在退行性变的基础上积累的，积累的损伤会加重椎间盘的退行性变，因此预防的重点是减少积累的损伤。同时，我们应该保持良好的生活习惯。

(1)避免长期不间断的腰椎间应力活动，如长时间打麻将、上网、看电视、久坐、劳动、玩手机等。

(2)注意劳逸结合，每工作久坐1小时尽量起身走动，放松腰部，减轻腰椎间盘负担。

（3）在日常生活中保持正确合适的坐姿和睡姿，拒绝躺下。一旦坐姿不好，或经常弯腰，很容易引起腰椎间盘突出，甚至诱发腰椎间盘疾病。