肺癌的放疗

肺癌的放疗

肺癌的放疗包括根治性放疗、姑息性放疗、减症性放疗和预防性放疗。不能忍受手术的早期肺癌可考虑根治性放疗；肿瘤未根治性切除或中晚期肺癌（III～IV患者术后需要额外的放疗。晚期肺癌放射治疗主要是为了减轻症状，减少并发症，提高患者的生活质量，包括颅内放射治疗、胸部放射治疗和椎体放射治疗，以避免由持续骨损伤引起的截瘫。对于小细胞肺癌，同步放疗和化疗是标准的治疗措施。根治性治疗后，还需要预防性全脑放疗。常规放疗、立体定向放疗、TOMO放疗、伽马刀、射波刀、质子刀等。放射性肺炎、放射性肺纤维化、脱发、骨髓抑制、放射性脑反应、局部皮肤反应等副作用。

一、什么是放疗

肿瘤放射治疗是利用放射治疗肿瘤的局部治疗方法。辐射包括放射性同位素产生的放射性同位素。α、β、γx射线、电子线、质子束等粒子束是由各种x射线治疗机或加速器产生的。约60%的肺癌患者在治疗癌症时需要放射治疗。放射治疗在肺癌治疗中的作用和地位日益突出，已成为治疗肺癌的主要手段之一。

在CT借助成像技术和计算机技术的发展，目前的放疗技术已经从二维放疗发展到三维放疗和四维放疗。放疗剂量的分配也从点剂量发展到体积剂量的分配，体积剂量分配中的剂量得到加强。目前放疗技术的主流包括立体定向放疗（SRT）立体定向放射外科（SRS）。立体定向放射治疗（SRT）包括三维适形放疗(3)DCRT）、三维适形调强放疗（IMRT）；立体定向放射外科（SRS）包括X刀（X-knife）、伽玛刀（Y刀)和射波刀（Cyber Knife），X刀、伽玛刀、射波刀等设备属于立体定向放射治疗的范畴，其特点是三维、小野、集束、分次、大剂量照射，它需要更高的定位精度和更快的剂量衰减。

为了实现最大的肿瘤控制和最小的毒副作用治疗，现代放疗最重要的原则包括：适当的模拟定位、准确的靶区勾画、适当的放疗计划和放疗计划的准确实施。

二、什么是普通放疗？什么是立体定向放疗？

普通放射治疗是一种常用的传统放射治疗方法，照射范围包括肿瘤、附近转移炉和附近转移区域，一般每天照射一次，每周五次，每次给予常规放射治疗剂量。优点是肿瘤及附近淋巴结区都能照射，成本低。缺点是周围正常组织不必要 照射，产生放疗副作用。三维定向放疗也是我们经常听说的伽玛（γ）刀，或X刀，是放射线连接， 聚焦肿瘤灶的方向太多，在破坏肿瘤的同时能更好地保护周围正常组织。肿瘤坏死像刀切除一样消失，因此形象地比喻为刀， 伽玛（γ）刀（X刀)不是手术！

放疗前精准放疗靶区规划

放疗前精准放疗靶区规划

三、哪些肺癌患者需要接受放疗

1.肺癌原发灶放疗

肺癌原发性病变的放射治疗包括：因合并内科疾病不能忍受手术的早期肺癌、不能接受手术切除的局部晚期肺癌、拟手术的肺上沟瘤诱导放射治疗、小细胞肺癌患者的同步放射化疗或序贯放射化疗、原发性肺癌切除术后的辅助放射治疗。

(1)早期肺癌

但放射治疗是老年患者不能忍受手术并拒绝手术的最佳替代方法。目前，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南已将立体定向放疗（SBRT）作为早期肺癌患者的替代治疗方案。

(2)局部晚期肺癌

局部晚期非小细胞肺癌是局部扩散，没有远程器官转移。对于可以手术的局部晚期患者，术后应进行化疗，但对于不能手术切除且能耐受化疗的患者，同步放化疗是首选，不仅可以提高局部控制率，还可以降低远程转移的概率，从而提高患者的预后。

（3）拟手术的肺上沟瘤或N2肿瘤诱导放疗

肺癌的N二期肿瘤为中期肺癌，这类患者整体预后较差，单纯手术治疗效果不佳，部分术前肿瘤为中期肺癌，N淋巴结不能根治性切除。通过有效的放疗和化疗，一些患者的肿瘤可以显著减少甚至消失，因此一些技术上不能切除的肿瘤可以切除（如肺上沟瘤），提高手术切除率；其次，由于放疗后肿瘤的减少，可以缩小手术范围。术前放疗部分剂量，减少肿瘤有利于手术。手术前一般需要3-4周才能完成，放疗后休息3-6周。放疗后休息是为了正常组织修复放疗反应，同时使肿瘤进一步退缩，有利于手术切除。

(4)原发灶肺癌切除术后辅助放疗

术后胸腔病变残留、支气管残留端阳性或胸壁残留，术后需要辅助放疗。由于肿瘤生长在特殊部位，或与周围器官的粘连不能完全切除，这些残留的肿瘤在手术后会复发和转移，因此术后应进行放射治疗，以消除残留的癌细胞。放疗时间取决于残留肿瘤的数量。如果残留肿瘤较多，肉眼可以看到肿瘤残留，几乎需要与根治性放疗相同的时间和剂量。若残留肿瘤较少，只能在显微镜下看到癌细胞残留，一般需要根治性放疗剂量的2/3剂量。

2.肺癌脑转移放疗

肺癌脑转移放疗可分为治疗性放疗和预防性放疗。

(1)预防性全脑放疗 对于小细胞肺癌患者，经过早期治疗，疾病明显缓解或病变稳定，预防性全脑放射治疗有助于降低颅内复发的风险，延长生存时间。然而，患者需要在手术前评估他们的精神认知状况。如果患者的精神认知状况较差或与早期老年痴呆症全脑放射治疗可能会加重症状，需要仔细考虑。

(2)姑息性脑转移灶放疗

肺癌脑转移患者，特别是症状患者，放射治疗是脑转移治疗的首选，三维定向放射治疗技术已成熟应用于脑转移肿瘤治疗，三维定向放射治疗技术是单一大剂量放射治疗，定位准确，效果更好，脑功能损伤小，特别适用于单一转移或寡转移。颅内多发转移仍考虑全脑放疗，或作为颅内脑转移复发的补救治疗。近年来，研究表明，肺癌脑转移放疗与靶向治疗相结合，可以取得更好的疗效，有效延长此类患者的生存时间。

3.肺癌其他转移灶的放疗

姑息性放疗：骨转移疼痛、肿瘤阻塞或压迫气管引起呼吸困难、静脉压迫引起的血液回流障碍引起的水肿、脑转移引起的头痛、压迫脊髓引起的瘫痪风险等，给予一定剂量的放疗，缓解症状，减轻疼痛，预防椎体骨折引起的肢体瘫痪。 数量因肿瘤部位和目的而异，从放疗数次到一月。

四、如何选择放疗技术？

目前有很多放疗技术可供选择，包括伽马刀、立体定向放疗、射波刀、TOMO、质子刀等，这些放疗技术应该如何选择，是不是越新越好？事实上，各种放疗技术本身都有其适应症。不同的患者适用于不同的放疗技术，而不是过度跟风应用最新技术。最新技术可能不是最适合每个病人的技术，特别是许多新技术价格极高，不纳入医疗保险范围，给病人增加了很多经济负担。疗效不会随着价格的飙升而提高，也不一定比传统的放疗技术更有效。没有必要盲目追求最新最昂贵的放疗技术，应适当选择合理有效的治疗技术。

五、放疗的副作用

放疗可单独使用，也可配合手术或化疗。但需要明确的是，无论什么样的放疗，对肺癌都是局部治疗，仍不能代替手术或化疗。此外，血液或淋巴中的微小转移灶无法清除；其次，放疗和其他治疗方法一样，在治疗肿瘤的同时也有副作用，有的是不可逆转的副作用或并发症，如放射性皮肤灼伤、放射性肺间质纤维化、放射性脑神经损伤、行为认知异常、失聪等，有些并发症难以忍受，如放射性食管炎导致吞咽困难、饮食呛咳、喉咙痛等。放疗也会导致白细胞、血小板、红细胞计数等骨髓抑制下降。

肺癌放射治疗是一种普通的双刃剑，特别是对于手术患者的纵向放射治疗，术前放射治疗或术后放射治疗可能导致吻合口愈合不良或吻合口瘘，应仔细考虑，或可考虑行肌瓣埋葬以保护残余端。其他放疗并发症包括：气管食管瘘、放射性肺炎、放射性肺纤维化、脱发、骨髓抑制、放射性脑反应、局部皮肤反应等。颅内放疗可加重早老性痴呆症的症状。

谢谢医生，我去哪里找你看病？

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