腰椎穿刺术

腰椎穿刺术又称腰池穿刺， 简称腰穿。是指用腰穿针从腰椎棘突间隙刺入腰池， 一种检测脑脊液的技术操作。 临床上常用于测量脑脊液压力； 常规、生化、免疫、细胞学等检测采集脑脊液； 了解椎管是否通畅； 椎管造影； 在椎管内注射药物和脑脊液置换疗法。

1 腰穿指征

(1) 脑、脊髓等传染性疾病，如流行性乙型脑炎， 病毒性脑炎， 流行性脑脊髓膜炎， 化脓性、结核性、真菌性脑膜炎， 颅内寄生虫等可通过脑脊液检查明确诊断，随访治疗效果。

(2) 脑血管疾病： 用于鉴别出血性和缺血性疾病。

(3) 颅内病变如头痛、抽搐、肢体瘫痪等病因不明。(4) 脑或脊髓转移性癌肿， 癌细胞可以在脑脊液中找到。(5) 脊髓病变: 通过脑脊液动力学变化和常规、生化检查来确定病变性质。(6) 造影检查: 空气造影，椎管碘油造影。(7) 在椎管内注射药物及随访疗效或脑脊液置换疗法。2 禁忌证(1) 穿刺部位有感染性病变或脊柱结核病变。(2) 颅压高者, 除非有特殊需要，一般不宜做腰穿发生脑疝， 导致死亡。(3) 出血素质或全身出血性疾病及正在进行抗凝治疗的患者，不宜腰穿。(4) 后颅窝肿瘤， 先天性小脑延髓疝在枕骨大孔处形成压力锥区。腰穿可降低脊髓腔内的压力，小脑蚯蚓组织嵌入枕骨大孔内形成脑疝。(5) 对颅内感染形成脓肿的， 腰穿会导致颅内压力动力学改变，可能导致脓肿破裂， 导致颅内感染扩散， 加重病情。(6) 全身极度衰竭，或伴有严重心肺功能不全。

3 方法步骤(1)对神志清晰的患者， 腰明腰穿的目的和方法， 消除紧张， 取得合作, 必要时术前应用镇静剂。(2) 患者一般采用侧卧位， 背面应垂直于检查台°,头部位于术者左侧， 低头屈颈, 双手抱膝, 尽可能靠近腹部， 脊柱前屈, 张开椎间隙，方便进针。(3) 腰穿一般在腰部 3～4 进行椎间隙， 穿刺点相当于双髂前上脊最高点与脊柱中线的连接。婴儿脊髓下端的终止水平较低， 所以穿刺点要选择腰部 4～ 5 或骶 1 椎间隙。(4) 选定穿刺点后， 局部皮肤常规消毒， 戴无菌手套，铺无菌孔巾， 用 0.25%~0.5%利多卡因或 1%～2% 鲁卡因(后者需要过敏) 1～2ml在穿刺点行皮内、皮下浸润麻醉， 然后垂直慢慢进针直至棘韧带， 边回吸边注药， 回吸时注意是否有回血， 避免麻药注入血管， 充分麻醉后拔针。 然后左手固定穿刺点， 右手持腰穿针， 注射方向略偏向头部， 也就是说，针对脊椎间隙刺入皮下， 此时一定要保持针体本身水平， 针尖斜面与脊柱平行， 穿刺针垂直于背面横轴 90°, 缓缓进针, 当针穿过棘上韧带、棘间韧带和硬脊膜时， 有阻力突然消失样落空感(成年人一般为进针深度) 4～5cm, 小儿为 2～4cm, 但由于年龄、体型胖瘦而异)， 说明针已进入蛛网膜下隙， 然后将针头的斜面转向头侧， 慢慢抽出针芯， 可见脑脊液流出。 如需测压, 连接测压管， 让患者头部、肢体自然放松、伸直， 然后测压, 此时可见测压管内脑脊液柱不断上升， 当它不再上升时， 脑脊液的液随呼吸上下波动， 此时的读数是测得的压力值。 如需测压, 连接测压管， 让患者头部、肢体自然放松、伸直， 然后测压, 此时可见测压管内脑脊液柱不断上升， 当它不再上升时， 脑脊液的液随呼吸上下波动， 此时的读数是测得的压力值。拔下测压管， 取脑脊液送检， 根据需要，将脑脊液放入几个试管中。(5) 术毕, 将穿刺针芯插入针体， 然后一起拔出来。穿刺点覆盖无菌纱布， 稍加按压以防出血， 用胶带固定， 让病人去枕平卧 4～6 小时。如果能俯卧 3 小时更有利于穿刺孔的闭合。4 应用要点(1)穿刺针要直， 绝对不能有 死折” ; 针与针芯型号要匹配； 针尖要锋利， 不能带钩; 根据病人的情况， 穿刺针的型号、厚度要适当。(2)腰穿患者采取的侧卧姿势必须正确， 穿刺针的进针方向必须与背面的横轴一致 90°, 而且进针方向略偏向头侧， 这些都是腰穿成功的重要组成部分。(3)当穿刺针进入蛛网膜下隙时， 拔出针芯时一定要慢， 以防意外颅内压升高， 脑脊液迅速流出， 在恐慌中，针芯很难插入针体， 导致脑脊液流失过多。(4) 若颅内压过高， 当脑脊液以喷射状流出时， 快速拔出穿刺针， 防止大量脑脊液流失， 导致脑疝的形成。 脑脊液损失过多， 可酌情快速静脉滴注200 %甘露醇 1～ 2g/kg 体重, 以防脑疝危及生命。(5) 一般每次采集脑脊液 2～5ml, 不宜收集过多， 避免腰穿后低颅压反应。(6) 有时脑脊液由于某些病变不能滴出， 如果蛋白质含量过高， 达 15g/L 上述或脑脊液压力降低， 可接注射器轻轻抽吸， 多可抽出。有时由于穿刺过深或过浅， 不能获得脑脊液， 可插入针芯， 稍微推进再拔出， 观察是否有脑脊液流出， 如果仍然没有脑脊液，可以慢慢退出几次， 直到脑脊液流出。(7) 若穿刺失败，又连续多次穿刺， 穿刺孔增多， 可导致脑脊液外漏， 导致低颅压， 头痛、恶心， 注意避免。(8) 若穿刺针进针方向有误， 再穿刺时， 一定要把针退到皮下再进针， 否则针走“ 原路” 还是不会成功。(9) 穿刺时针尖斜面应与纵向韧带平行， 由于所有脊椎韧带都是头尾方向， 若针尖斜面与韧带垂直，则可切断韧带纤维， 使其失去正常张力而产生腰痛；此外，穿刺孔也不易闭合， 脑脊液外渗， 低颅压性头痛。(10) 若脑脊液呈血性且不排除穿刺损伤， 可采用三管试验法进行鉴定， 方法是取三个试管分别连续取脑脊液， 如蛛网膜下隙出血等旧出血， 三个试管均匀一致。穿刺损伤性出血为第一管血性， 第二管为浅红色， 第三管红色较浅甚至无色。另外, 穿刺损伤性出血， 脑脊液的血色呈鲜红色， 很快就形成了血凝块。 脑脊液出血呈暗红色， 形成无血块。(11) 穿刺进针或撤出时， 均应插入针芯， 由于无针芯穿刺针穿刺时可能会将小表皮栓子带到蛛网膜下隙， 几年后可能生长缓慢， 发展成植入性表皮肿瘤。 取出无针芯穿刺针时，可能会吸入一些神经根纤维，引起疼痛。(12) 腰穿操作的全过程包括所有用品和皮肤消毒， 严格按照无菌操作程序进行， 否则，任何环节都可能是腰部穿着感染的主要原因。此外，注意不要将滑石粉、酒精、棉纤维、皮肤消毒剂注入鞘，以避免并发症。(13) 腰穿后头痛多是由于脑脊液过多； 穿刺针粗或因穿刺不成功而多次穿刺， 导致脑脊液外渗、外漏， 导致颅内压降低， 三叉神经感觉支配的脑膜和血管被拉动和移位。 常伴恶心、呕吐， 卧位轻, 站立时重，多在腰穿后 1～7 天发生, 可持续几天。卧床休息，静脉点滴 5%葡萄糖，生理盐水 1000～1500ml, 每日 1次, 同时，大量饮用水， 头痛可以消失。5 脑脊液检查正常值 正常的脑脊液是无色透明液体。侧卧位腰穿的正常压力为 80～180mmH2O。 白细胞数为( 0～5)×10⁶ /L( 0～5 个 mm3), 6～10 个为界限状态， 10 超过一个就是异常。 蛋白质含量为 0.15～0.45g/L。 糖为2.5～4.4mmol/L。 氯化物为 120～ 130mmol/L。